На основу члана 154 Закона о општем управном поступку („Службени гласник РС,“ бр. 30/2010) а у смислу члана 3 Закона о ученичком и студентском стандарду („Службени гласник РС,“ бр. 18/2010 i 55/2013) издаје се

У В Е Р Е Њ Е

о просечном приходу по члану породице за
период јануар – јун _________ године

_______________________________________ студент _______________________________ 
                 (Презиме, очево име и име)                                                         (Факултет – школа)
са пребивалиштем у _________________________ ул. ____________________________________
број _________ општина ________________________ Република ___________________, припада домаћинству које остварује следеће приходе:
Ред.
бр.	Презиме и име
чланова домаћинства	сродство	занимање	висина месечног прихода	катастарски приход	остали приходи који се опорезују	
1.							
2.							
3.							
4.							

							

 Укупан приход домаћинства за период јануар–јун _______ године износи __________ динара.
Месечни просечан приход по члану домаћинства за перио јануар–јун ________ године износи __________ динара.

Уверење се издаје на захтев ученика - студената, а у сврху регулисања становања у домовима Студентског центра „Београд“ у Београду. 

Такса плаћена у износу од _____________ динара по основу _____________________________

СО _______________________                               МП

Бр. _________ од _________ године                                               _____________________________
								         (Потпис овлашћеног лица)

НАПОМЕНА:
1.	Износ месечног личног дохотка, пензије, инвалиднине, катастарског прихода, прихода од занатства, других прихода који се опорезују, као и подаци о броју чланова домаћинства, уносе се на основу увида у одговарајућа уверења која је ученик-студент дужан да прибави. Приходи који се документују из текуће године.
2.	Месечна примања по члану домаћинства израчунавају се тако што се укупна месечна примања  свих чланова домаћинства деле са бројем чланова домаћинства.
3.	Формулар уверења обавезно попунити штампаним словима.
ПОПУЊАВА СЕ У ДВА (2) ПРИМЕРКА